戻る（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定事項その他の変更届
2022 年 10 月 1 日
（介護予防）特定施設入居者生活介護事業所の指定事項その他の変更に必要な様式は次のとおりです。
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更届が必要な項目
２ 指定事項変更届
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更届が必要な項目
 | 変更の手続き【（介護予防）特定施設入居者生活介護】.pdf 188KB |
２ 指定事項変更届
 | 変更届第７号様式（令和３年４月以降).xls 30KB |
| ４ 事業所（建物）の平面図.xls 15KB |
| ９ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 36KB |
 | １１ 誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB |
| １２ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls 28KB |
| １５ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls 75KB |
 | １６ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB |
| １６ 夜間看護体制に係る届出書.xls 14KB |
| １６ 短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書.xls 29KB |
| １６ サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 20KB |
| １６ サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB |
| １６ 看取り介護体制に係る届出書.xls 16KB |
| １６ 認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB |
| １６ 入居継続支援加算に関する届出書.xls 17KB |
| １６ テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書.xls 21KB |
| １７ 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地.xls 31KB |
| １９ 他法令に関する状況の申出書.xls 37KB |
| （記入例）１ 指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）R3.4～.xls 49KB |
| （記入例）１ 指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）R3.4～.xls 77KB |
| （記入例）９ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 62KB |
| （記入例）１１ 誓約書【令和３年４月版】.doc 55KB |
| （記入例）１２ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls 36KB |
| （記入例）１５ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～） .xls 81KB |
| （記入例）１６ 夜間看護体制に係る届出書.xls 39KB |
| （記入例）１６ サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 19KB |
| （記入例）１６ サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 104KB |
| （記入例）１６ 介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 34KB |
